TLP (Trastorno Límite de Personalidad)

         La palabra personalidad deriva de “persona”. Esta palabra se utilizaba en la Grecia Clásica para referirse a la máscara utilizada por los actores de teatro durante las representaciones. Con el tiempo este término pasó a describir las características aparentes de cada individuo, hasta llegar al concepto que define la Real Academia Española de la Lengua como “la diferencia individual que constituye una persona y la distingue de otra”. Es lo que nos permite relacionarnos con los demás y con nosotros mismos y con el entorno, influyen factores culturales, bioquímicos y mentales.

Un trastorno de personalidad es el que saca al individuo de la norma de sus patrones y ocasiona una ruptura con los demás, con el entorno y con la persona en si misma y según el DSM-V se ven involucradas las siguientes áreas: 

1. Cognición (es decir, maneras de percibirse e interpretarse a uno mismo, a otras personas y a los acontecimientos). 

2. Afectividad (es decir, amplitud, intensidad, labilidad e idoneidad de la repuesta emocional). 

3. Funcionamiento interpersonal.  

4. Control de los impulsos.

En el caso de los trastornos frontera o limítrofes este patrón permanece y es inflexible en la vida diaria del sujeto, pero no se puede explicar desde el punto de vista orgánico, ni de adicción a sustancias o medicamentos, ni desde una enfermedad mental, incluso desde ninguna otra afección médica, por eso es que es muy difícil su diagnóstico y tratamiento.

Dentro de los Trastornos de la personalidad del DSM-V y en la subdivisión del Grupo B (Dramático–Emotivos), se encuentra el Trastorno de la personalidad límite 301.83 (F60.3)

Un trastorno limítrofe, borderline o frontera indica que se encuentra en el límite de la normalidad y que en cualquier momento se convertirá en una enfermedad mental, pero no da recursos suficientes para catalogarlo dentro un contexto definido, por lo que, en el caso del Trastorno limítrofe de la Personalidad, se deben interpretar una variedad de manifestaciones que trascienden el afecto, la percepción, la autoimagen y que conducen a acciones mal-adaptativas.

Sánchez (2008) menciona que se pueden hacer estudios de imagenología para detectar disfunciones metabólicas en las áreas del hipocampo, amígdala anterior y las regiones prefrontales, todas ellas donde se genera la memoria emocional y que pueden presentar problemas para asociar la memoria con las experiencias en procesos cognitivos y diferenciarlos, esta condición hace que se responda con frecuencia de forma excesiva ante estímulos menores (similar al estrés postraumático) y con tendencia a la inestabilidad emocional, que repercute en una peor asignación de emociones (similar al trastorno bipolar). Pero, sigue en proceso de investigación.

 El DSM-ÍV junto con el DSM-V lo definen como:

Presencia de un patrón general de inestabilidad en las relaciones, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que se inicia al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican los siguientes items:

1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los  comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5

2. Un patrón de relaciones inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación

3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de si mismo acusada y persistentemente inestable

4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para si mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5

5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación

6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días)

7. Sentimientos crónicos de vacío.

8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)

9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. 

Sánchez (2008) agrega que “muestran un patrón de infravaloración de sí mismos en el momento en el que están a punto de lograr un objetivo, baja autoestima y autoeficacia y con frecuencia abandonan los estudios después de buenos progresos escolares, destruyen una relación conveniente o abandonan la terapia en los momentos de insight.”

Jarne, A. y Talain, A., mencionan otras características: la ansiedad de separación (necesidad de dependencia y  protección), La hiperreactividad intensa afectiva cursa con episodios de horas y a veces días de duración, con dificultad para manejar la ira y la confianza en los demás, dejando un poso de sentimiento crónico de vacío, la variabilidad del estado de ánimo, con amplios períodos de abatimiento, salpicados de momentos de euforia y, más frecuentemente, episodios de irritabilidad, comportamientos autodestructivos (accidentes recurrentes, autolesiones, intentos de suicidio) y hostilidad impulsiva. Es decir, en un estado grave conlleva un índice de mortandad.

Como la inestabilidad es una de sus características, son impredecibles en casos leves y caóticos en casos graves, pero esta misma característica los remite a un estado de fluctuación emocional donde pareciera que mejoran, pero no es así.

Cuando se trata con personas impulsivas, quizá sea necesaria la hospitalización pues, intensifican su irresponsabilidad y capacidad de seducción con conductas bizarras para llamar la atención; de tratarse con personas pasivo-agresivas, el desenlace puede caer desde ser hipocondriacos, caer en depresión profunda hasta que cometan suicidio.

Una característica importante es que son personas, en su mayoría, menores de 40 años y que se tienen datos de  una mejoría significativa a partir de esta edad con terapia, según Roth y Fonagy, 1996; Vaillant y Perry, 1989, mencionados por Jarne, A., Talain, A., ya que con terapia en un tratamiento de 5 años ya se tienen cambios significativos y en uno de 15 años ya no cumplen con los criterios diagnósticos.

Se ha detectado que las crisis se deben a una ansiedad desbordante por la misma incapacidad de relacionarse o a la exigencia de si mismos porque no resuelven sus dificultades y se descompensa su psique creando una respuesta hostil hacia los demás o hacia si mismos, después de esta crisis, que en su mayoría dura unas horas, tienen la capacidad de regresar a su estado habitual.

El modelo psicoanalítico lo maneja como el punto medio entre los inicios de la organización neurótica y psicótica de la personalidad ya que presentan características similares, la diferencia radica en que los que padecen trastorno límite permanecen todo el tiempo en ese estado, aún con las variantes que solamente son tonalidades de los síntomas, mientras que en los psicóticos los síntomas van y vienen en etapas tempranas. El psicoanálisis dicta que el origen radica en una separación caótica de la madre con el niño para que este inicie su autonomía y la construcción de su individualidad. Esta situación genera una ambivalencia del significado de la madre que afecta el “self” del niño y mientras quiere permanecer a su lado donde es protegido, la rechaza para ser si mismo.

Desde el punto de vista cognitivo-conductual padecen de una alteración Emoción vs. Aprendizaje y esta impide que actúen adecuadamente pues no saben actuar socialmente y esto les causa culpa que se traduce en castigo, esta disciplina maneja que puede haber una cuestión fisiológica que se debe encontrar aún.

Por el lado evolutivo, al no tener una relación sana y normal con los progenitores, las demás relaciones carecen de realismo y sus esquemas son de inadaptación y de no saber descifrar la conducta de quienes los rodean por lo que sus inseguridades radican en la falta de información de los otros. Por otro lado, están los padres que sobreprotegen y crea un vínculo poderoso que genera en el niño la incompetencia y la falta de autonomía. Si los padres son extrovertidos e histriónicos y demandan la atención del niño, este genera las conductas compulsivas para satisfacer las demandas de los padres y si no las cumple, viene el sentimiento de castigo y abandono. En el caso de padres que son ambivalentes en los castigos y premiación y nada consistentes en la educación, el niño aprende la irracionalidad e inestabilidad. En caso de agresividad o abuso parental, los niños generan un trastorno límite agresivo y de autocastigo severo.

Para que estos casos se reintegren a las actividades sociales con normalidad, se debe entender que el tratamiento debe ser enfocado a la autoestima, responsabilidad y control, además de fortalecer una identidad propia. Una idea de terapia plana no es aceptable por la misma condición de fluctuación emocional del paciente y al principio se deberá centrar en las conductas maladaptativas que le impiden socializar adecuadamente, esto generará autoconfianza al ver resultados en su entorno y el punto de seguimiento se dará a partir de ese momento. Puede manejarse incluso farmacológicamente en conjunto con un psiquiatra para fomentar el control emocional en la depresión e impulsos adrenalínicos.

           

Conclusiones:

Este padecimiento es uno de los más difíciles de diagnosticar porque al encontrarse en la frontera de la salud y la enfermedad mental, no se tienen claros muchos de los síntomas, sin embargo, los adelantos con que se cuenta hoy en día pueden dar lugar a un diagnóstico adecuado y bajo la tutela de un equipo multidisciplinario, se puede asegurar que el paciente se reintegre a una relación social y consigo mismo adecuada.

Uno de los aspectos principales, y que se ve desde los diferentes puntos de vista de las disciplinas psicológicas, es que el papel de los padres en la educación de los niños es vital para el desarrollo de esta condición, por lo que el tratamiento debe ser integral e implicar a toda la familia para detectar el punto de partida y desandar el camino en conjunto y extinguir las conductas que refuerzan este trastorno.

Puede ser que este trastorno esté enmascarado con otro de mayor importancia como la bulimia, y que ésta sea su consecuencia, por lo que es importante valorar desde el punto de vista afectivo, social y de autocastigo para lograr un adecuado diagnóstico y tratamiento temprano, si se logra, disminuirán los intentos de suicidio, la autodestructividad y los problemas interpersonales de los pacientes y a lo largo de los años solo requerirán de un seguimiento y reforzamiento espaciado.

Referencias:

Asociación Americana de Psiquiatría, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2013.

Asociación Americana de Psiquiatría, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 4. Asociación Americana de Psiquiatría, Barcelona (1995).

Jarne, A., Talain, A., Manual de Psicopatología clínica, colección Salud Mental, Heder, España.

Sánchez, E. Pedro, “Psicología clínica”, Manual Moderno, México 2008.